DOSSIER ENFANT

  • MAIRIE D'ARZON - PÔLE ENFANCE / JEUNESSE - 19 rue de la Poste - 56640 ARZON - 0297 53 44 68 - Courriel : enfance.jeunesse@arzon.fr - www.arzon.fr

  • REPRÉSENTANT LÉGAL N° 1 DE L'ENFANT

  • REPRÉSENTANT LÉGAL N° 2 DE L'ENFANT

  • Autre situation actuelle :

  • MUTUELLE

  • Nom de la Mutuelle :
  • Téléphone de la Mutuelle :
  • N° de contrat de Mutuelle :

  • ASSURANCE

  • Nom de l'Assurance :
  • Téléphone de l'Assurance :
  • N° de contrat de l'assurance :

  • RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT

  • Nom du médecin traitant de l'enfant :
  • Téléphone du médecin traitant de l'enfant :
  • Votre enfant est-il allergique ?
  • Votre enfant est allergique, merci de préciser le type d'allergie ci-dessous :
  • Autre(s) allergie(s), merci de préciser :

  • PROTOCOLE D'ACCUEIL INDIVIDUALISÉ ( PAI )

    Si un PAI a été établi par un professionnel de santé, il convient de nous le transmettre accompagné d'une ordonnance à jour. Nous conviendrons alors d'une rencontre pour la conduite à tenir dans les services péri et extrascolaires.
  • Votre enfant porte-il des lentilles, lunettes, prothèses auditives, prothèses dentaires... ? Si tel est le cas, merci de préciser :

  • VIE PÉRISCOLAIRE ET EXTRASCOLAIRE

  • ACCUEIL DE LOISIRS / PASS'ADOS / ESPACE JEUNESSE / ECOLE MUNICIPALE DES SPORTS ------- Informations : www.arzon.fr Inscriptions : - portail Famille via le site www.arzon.fr ou par téléphone : 02 97 53 44 68 ou par mail : enfance.jeunesse@arzon.fr

  • ATTENTION ----- L'inscription aux services ne vaut pas réservation. Il est OBLIGATOIRE de réserver les prestations souhaitées sur votre espace Famille, en respectant les délais de prévenance. Merci de vous référer au règlement intérieur de chaque service.

  • AUTORISATION IMAGE

  • Cette utilisation se fera en dehors de toute exploitation commerciale et pour la durée de l'année scolaire en cours. La publication ou la diffusion de l'image de votre enfant, ainsi que les légendes ou commentaires accompagnant ces publications ne devront pas porter atteinte à sa dignité, à sa vie ou à sa réputation.

  • Je (nous) soussigné(ons) responsable(s) légal(aux) de l'enfant :

  • - Déclare (ons) exacts les renseignements portés sur cette fiche et atteste (ons) avoir pris connaissance des modalités d'utilisation des services et je (nous) m'engage (ons) à les respecter - Atteste (ons) avoir pris connaissance des règlements intérieurs sur le site de la mairie d'Arzon : www.arzon.fr - Autorise (ons) le responsable à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
  • Format de date :JJ slash MM slash AAAA

  • Les informations recueillies dans ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le service Enfance Jeunesse de la mairie d'Arzon dans le but de collecter les informations nécessaires à la gestion administrative et comptable ( inscription aux services, gestion des activités, facturation... ) - Ces données seront conservées pendant 1 an et sont destinées au service Enfance Jeunesse de la mairie d'Arzon. Conformément à la loi "RGPD", vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : enfance.jeunesse@arzon.fr
  • Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

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